来源：@第一财经日报微博
我国住院率突破20%的这一天，还是来了。
多项数据正在指向这一事实。7月25日，国家医保局发布《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年我国职工医保住院率达到21.86%，居民医保达到20.7%。8月29日发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，2023年全国医疗卫生机构入院人次达到30187.3万（3.01亿），比上年增加5501.1万人次，居民年住院达到21.4%。
在2003年，中国的住院率仅为4.7%，其后二十年一路飙升至此，在个别城市或地区，住院率已突破30%，甚至更高。
而国际平均住院率仅为12%~15%，并且呈逐年下降趋势。一位学者在对比相关数据后直言，与经合组织（OECD）国家相比，我国住院率增长速度是最快的。
地方医保局的工作人员观察到，住院率的快速飙升，或许是一种“非正常上涨”。小病大治、分解住院的可能性正在各地医疗机构内出现。
8月，在国家医保局召开的DRG2.0版分组方案解读活动的网络直播中，国家医保局一位相关负责人直言，“现在我国平均住院率超过20%，职工医保的退休人员住院率接近50%，即每两个退休人员，就有一个人要住院治疗。这个比例可能确实太高了。”
在惊人的数据面前，各地医保和卫健相关部门逐渐难掩焦虑。
一位沿海某省的前医保局官员担忧：“住院率上升，会对医保基金造成很大冲击。”另一位某市医保的工作人员则更加直白：“这么高的住院率，医保基金承受不了。”
无法否认，住院率提升是当下老龄化趋势下不可避免的结果，同时这也得益于过去二十年中国公立医院的高速发展与医疗服务质量的不断提升。
但另一面，高住院率背后，也隐藏着多年来医院规模快速扩张，“床位建一张、就用一张”的结果，以及门诊统筹的疲软。而以提升医保资金使用率为初衷的DRG/DIP改革，也成了高住院率的“推手”之一，地方医保人员明确感受到DRG改革带来的住院率“非正常上涨”。最为关键的是，如此过高的住院率，对于医保基金显然是一个流速过快的出口。
高住院率看似只是一个小的死结，但顺着线头往上捋却会发现，住院率在近几年持续飙升，或许是被“许多只手”一起推高的。
拉不住的上涨
王伟（化名）是一位沿海城市市医保局的工作人员，他观察了几年住院率增长的异常，到今年他感到，“住院率高的顽疾，必须要面对了。”
王伟发现，在他所在的省内，全省平均住院率已达30%以上。而他所在的省会城市，也已突破了30%。王伟感到不解，在沿海经济较发达的城市，过去住院率突破30%是很不可思议的。“按照以往经验，住院率大概在13%左右浮动，哪怕近两年全人口老龄化加快，也不至于到全省平均达到30%以上。”
王伟敏锐地观察到，在整个城市推行DRG改革后，医疗机构和医保方的博弈，一定程度带来住院率的“非正常上涨”。
过去一年，据王伟观察，假如一名病人急性脑出血发作或脑梗，进入内科治疗，至少会在不同医院之间通过3次住院，才能完成1次治疗、进入康复。“这样以来，住院的次均费用下降了，住院被多次分解，但实际上总费用并没有下降。”
当我们回到数据，想知道20%的住院率中究竟有多少是不合理的，其实很难得到答案。
一位长期从事医保研究的学者表示，“到底多少的住院率是合理的，有多少不合理住院，这个问题目前没有标准答案。我们可以猜测不合理住院过高，但缺少证据”。
细究之下，住院率的增长也并不均衡，在地域尺度而言，呈现出东低西高的分布特点；在不同等级医院之间，呈现出三级医院增长迅猛，其他医疗机构缓慢萎缩的特点。
《健闻咨询》查阅2018年~2021年各地区住院率情况后发现，这几年间，西部地区住院率始终高于其他地区，早在2018年，西部住院率就已突破20%，中部次之，东部最低。
一位业内人士此前曾表示，东部发达地区的医保没有财政转移支付，也就是说，不存在国家向地方财政的拨款，一旦医保亏空，需要地方政府自己贴钱。但中西部的医保依靠中央财政补贴，地方政府控费动力弱，钻医保空子的行为也就更多。
刘欣（化名）是一位华北地区省医保局的相关负责人，他也关注到，省内平均住院率逐年上升，而且全省退休的职工医保住院率达到了57%左右，省内的部分城市甚至更高。
当地医保局不可能不警觉，刘欣想知道，究竟是不是医院在DRG下“分解住院”，把一次住院就能看好的病，变成三次住院？答案几乎写在了题面上——刘欣发现，省内的平均住院费用下降，医疗机构的总体医疗费用却在上涨，一路摸索下来，住院率也在上涨，分解住院几乎成了省内很多医院的基本操作。
“情况非常严重，但这个难题还不知道怎么解决。”刘欣说。
DRG/DIP的反作用力
各方愈加关注到，3年前开始席卷全国医疗机构的DRG/DIP支付方式改革，无法否认正在成为住院率增长的“新推力”。
一位靠近国家卫健委的研究人员对此很认同。他根据调研的经验看来，近几年，医保政策对临床决策的影响越来越深，住院率超过20%，就跟医保支付方式改革的负面效应有较强的关系。“医院慢慢发现，只有走DRG/DIP才能赚到钱，所以多住院、分解住院并不鲜见。”
“DRG/DIP改革是（住院率增长的）主要原因。”一位医保官员杜磊（化名）认为，医院为了不亏钱，非常重要的一点是降低次均费用，低标入院、分解住院就可以达到这一目的，这都会带来住院率的上升。此外，叠加上大量新增床位，医院更有动力降低入院标准，小病大治，招收大量患者住院。可以说，两者合谋，共同推高了住院率。
数据也正进一步印证这种变化。
王伟为了印证对医院“分解住院”的猜测，今年年初，他以医保局的名义和当地的所有三甲医院进行关于DRG数据的交流。过程中，王伟发现，多家医院的低倍率病组占比达到了4成以上。“这意味着，在DRG的影响下，医院潜在‘小病大治’的病组占比在显著提升，在一些医院都达到了40%以上。”
这不是个例。《健闻咨询》发现，根据国内某个一线城市披露的相关医保数据能看出，今年1~5月，该市多家三甲医院都出现“出院病人数增加、CMI值降低”的现象。
当然，这种映证并不严谨。杜磊指出，“医疗行为过于复杂，很难用数据进行简单分析。以CMI值为例，数据化公司有办法做高这一指标。”这也成为研究和解决高住院率的难点，“大家都知道是这个原因，但没有证据，医院也不可能承认”。
但低标入院带来的结果无疑就是DRG/DIP点数迅速增加。长三角地区一家三甲医院的数据显示，其2020年的服务量在1900多万点，经历了一年的疯狂内卷，2021年剧烈增长到了2400多万点的水平。
“医保基金虽然有增量，但是也扛不住这么多人住院。”一位专家表示，医保基金和住院率难以同频增长，点值贬值不可避免。在很多地区，点值贬去三分之一已不再是传说，“跌跌不休”之下，甚至有城市的DRG点值已相较于前几年腰斩。
疯狂内卷的始作俑者是医院，受害者也是医院。不少医院发现，成为“卷王”也只能享受一年的政策红利，有所盈利，到了第二年“卷无可卷”，点数已经做不上去，点值又在持续贬值，最终又落入亏损的局面。多家医院院长曾向《健闻咨询》表示，实行DRG/DIP后，出现了第一年亏损，第二年摸清玩法后盈利，第三年又亏损的情况。
至于那些根本卷不过竞争对手的医院，只能跟随形式亦步亦趋，每年改善经营带来的成果跟不上贬值的速度，最终对冲失败的下场就是年年亏损。
在一位三甲医院医保处主任看来，DRG/DIP改革就像大学生、中学生、小学生在一场考试里面，大医院、小医院都来分蛋糕。她说，就形成了医保局和大医院之间斗，小医院和小医院之间争抢患者的生态环境。“在这个环境下，医疗机构一定会去为了医保基金而去争取更多的服务量，所以才会有那么多的住院量。”
有地方医院已经联合起来，尝试跳出这个怪圈。《健闻咨询》获悉，沿海地区某城市的几家大医院私下想达成一致，放缓脚步。
“这是不可能的，有三家以上医院就无法达成协议，总有出头鸟。即使医院不内卷，科室也会内卷，大家是相互博弈。”杜磊表示。
一位从事支付方式改革研究的学者认为，内卷的根源还是在顶层设计上，“国际经验是，实行DRG后，住院率呈下降趋势，但我国却不同，核心是因为玩法不一样。”
这位学者进一步解释，我国的DIP和大部分DRG改革地区实行点数法，不限制单个医疗机构的收入，年底时，按照医院的工作量也就是点数来结算，点数上不封顶，任何医疗机构想要扩大收入，就可以通过多收病人、提高住院率，但地区总盘子上涨幅度是有限的，这就进入到了“囚徒困境”。
而国外，大多实行固定费率法，医保部门同每一家医疗机构一对一谈判，根据历史数据确定新一年的医保收入预算，也确定医院的服务量，这样医院就不会疯狂拉病人住院，住院率自然也不会快速飚高。“医院收入有了预期，就可以通过精细化管理控制成本。医务人员劳动强度有预期，进而就不会影响到医疗质量。”
“当然，这也有风险。干多干少一个样的话，医务人员会不会越来越懒，减少服务量。这是另一个极端的问题。”这位学者也继而表示。
床位造一张，就会用一张
当绝大多数的声量在指出DRG/DIP对住院率飙高有所影响时，有学者意识到，一些高住院率的结果也是被过度的供给“拱起来的”。
如一位医保官员向《健闻咨询》所说，“DRG/DIP只是工具，本质问题是医院不按照医学规律，规模扩张造成低标入院，拉动了就医需求。”
“床位建设一张，就会消耗一张。”
这是国际上研究住院率的一个经典理论——“罗默法则”。诺贝尔经济学奖获得者罗默，在研究医院费用与床位供给关系时发现，每千人床位数和每千人住院天数之间呈正相关关系。
据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，在过去的7年时间里，我国医疗机构新增的床位数高达276万张。
国内曾有学者利用回归因素分析了收入水平、在退比、人均医疗机构床位数，与住院率的相关性。得出了一个重要结论：人均医疗机构床位数是影响医保住院率最主要因素——人均医疗机构床位数每增加1个，职工医保住院率与居民医保住院率分别增长11.6%和5.67%，
根据《健闻咨询》此前的一个围观调研，我们能更好更具体地理解“床位供给，创造需求”这一概念：
两年前，在沿海地区一个县城里，当地县政府希望扩大县医院的规模，于是拿县医院资产做抵押，贷款建设了新院区，增加了数百张床位。但贷款到期后，县政府无法如期还款，医院被迫共担债务。此后，该县医院每个月前20天的收入，都用作还债，给职工发工资奖金几乎都指望后10天的收入，根据医院相关负责人表示，“医院根本无法维持正常运转”。
面对这种困境，最简单的解法显然就是增加医疗收入，多收病人，提高住院率。
近几年，由于疫情与城市扩张，我国开始了新一轮医疗基建潮，床位增加的同时，住院率也水涨船高。可以说，部分院长们在“半推半就”间接受了扩张的动作。
一位公立医院院长坦言，一旦听到别的医院床位扩大了，自己要是不动，就显得落后了。“大家一直有一种竞赛、互相比的压力。”而且，这些医院建设，政府往往直接提供地皮甚至建设费用，要求医院托管，相当于白送。
一位行业人士直言，“大家都知道医疗卫生发展强基层是根本出路，但兴建大型医院比较容易‘显政绩’。同时，在DRG等改革全面落地之前，各地方的医院领导也想最后再‘冲量’一次，现在亏得多，正好可以要政策。”
医院建设也继续呈现出强者恒强的特点。
大医院在全国跨市跨省建设分院的脚步从未停止，2024年，河北省17个涉及到医院的省级建设项目中，有5个是北京、天津大医院的河北分院。市、县医院也不甘寂寞，走不出去就在本地新建院区。
再回到数字上。2024年，贵州有6个国家和省级区域医疗中心、2个市（州）传染病医院或综合医院传染病区，62个其他卫生项目正在开工；河北将开工8个医院建设项目，同时续建9个项目；福建省重点项目名单中有43个涉及到医疗机构建设。
这些项目的背后，都是水涨船高的床位数量。
2019年，我国医疗机构共有床位880.77万张，到了2023年，这一数字变成975.0万张。短短4年间，增长136.63万张。拉长时间来看，2020年之前，我国床位增长更快——2017~2019年均增速达到了5.9%，高于2020年~2022年均3.4%的增速。
2023年，我国每千人口床位数增加到7.23张。根据“十四五”规划，到2025年，我国计划实现每千人口床位数7.5张，而在部分专家看来，这一设定目标仍过高。作为对比，经合组织（OECD）国家趋势是每千人口床位数持续下降。
一位行业专家建议，要对床位总体规模进行控制，同时加强床位分类管理，进一步将床位细分为临床型床位、护理型床位、研究型床位等。此外，针对不同床位设置不同的管理要求。比如以研究型床位为主的顶尖医院，控制研究型收入占总体收入的比例，“一旦这个比例低了，政府不再给予补贴，自然也就能控制医院扩张的步伐”。
暗处的漏洞
我们或多或少都听说过这样的故事：在门诊统筹尚未普及的前些年，小病或者体检患者找找熟人，就能住院，享受住院的医保报销待遇。这反映出前些年医保待遇尚不完善的问题。
如今，门诊统筹虽建立起来，但不少地区未能实质性覆盖居民医保，患者自身“小病大治”的冲动仍在。
此外，还有一些应该放在门诊治疗的疾病，却因为历史原因需要住院才能报销。
8月初，在国家医保局DRG/DIP2.0版分组方案第二场解读会上，一位专家回应“肝豆状核变性，PID（原发性免疫缺陷）等罕见病患者住院难”这一问题时表示，医疗机构应用好特病单议等管理机制，避免受到支付限额的约束。同时，她还建议，或许可以把这些疾病纳入门诊特殊病管理，减轻医院收治罕见病人的压力。
《健闻咨询》从PID患者群体处获悉，一些患者尝试推动当地将PID纳入门诊慢特病，但成效各异，大部分地区尚未纳入。个别即使已经将PID纳入门诊慢特病管理的地方，对此也仍有限额，导致一些患者放弃门诊，重回住院。
浙江一位近期因DRG额度被推诿入院的患者告诉《健闻咨询》，他们这一群体希望能够在门诊完成治疗，同时报销比例和住院保持一致，他们强烈呼吁相关文件出台。
一位接近国家医保局的人士表示，PID等疾病纳入住院报销是早些年的无奈之举。当时，门诊统筹尚未完全建立，门诊无法报销或待遇水平低，不得已才在住院报销。“还是要有一个过程，如果能在门诊看的病都放入门诊，地方医保基金也会承压。门诊慢特病会逐步拓展，但总归是有一个过程。”
而住院率飙高的另一个暗处，还在于一些完全没有住院指征的人，被医院拉拢，许以利益，成为住院率分子上小小的一员。
9月，国家医保局通过大数据分析线索，对个别医院进行了专项飞检。在四川省自贡市、达州市发现了一系列虚假住院骗保行为，一些医院通过车接送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院：有的一年住院高达200天；有的刚在上家医院出院，马上就到下家医院住院；有的不经过门诊直接安排住院，以上种种都最终导致区域性住院率异常升高。
9月末，在一场面对全国近50个城市医保局相关负责人的培训会上，一位学者把各地医保局都关心的高住院率困境抛出，其言直白，但问题开放：“21.4%的住院率是个惊人的结果，如今已是突出问题，破局在哪？”
从我国高住院率的成因来看，其来源涉及到众多医疗改革的顽疾，其逆向的拆解，或许还将是一个复杂的难题。
（何京蔚对此文亦有贡献。）
参考文献：
世界银行，2016年《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》
财健道，《10年翻番，住院率比高收入国家还高，国人体质下降了？》，2020年7月29日
